Taller: "El Fraude en el Seguro"

Marcelo Lohrmann, gerente de Siniestros de Caja de Seguros S.A. (Moderador):
En este taller expondrán: Sergio Ruy Barroso de Mello, abogado especializado y titular de Pellon & Associados Advocacia Empresarial S.C. (Brasil); Gustavo Cerimedo, gerente de Siniestros de Zurich Argentina Cía. de Seguros S.A.; Leonardo Andekian, jefe del Departamento de Análisis e Investigación de Siniestros de CESVI Argentina S.A.; Alberto Sarfati, titular de A. Sarfati Liquidadores (Argentina); Carlos García Grossi, titular del Estudio IFS, consultor, investigador y liquidador de siniestros fraudulentos (Argentina); y Héctor Filgueira, socio a cargo del Departamento Corrupción y Fraude de KPMG Argentina.




Sergio Ruy Barroso de Mello1:
Para nosotros, el fraude es un tema de preocupación mundial, tanto para el sector de seguros como de reaseguros.

Fraude - Definición
El vocablo fraude significa engaño, malicia, ilícito, cuya intención es causar perjuicio a tercero o a la colectividad, en acto, donde se evidencia la intención de la persona de sustraerse a los deberes de obligación o legales.
El fraude es, así, el medio por el cual el agente consigue alcanzar un resultado prohibido a través de actos que no contrarían las palabras de la ley, pero sí su sentido. Conceptualmente, el fraude es la causa de efecto contrario a la sustentación del contrato de seguro y, por consecuencia, del reaseguro.
La mala fe corresponde a la base del acto de defraudar. En el artificio engañoso, se encuentra la intención de obtener ventaja ilícita o producir perjuicio económico a un tercero.

Consecuencias del Fraude en el Seguro
La principal consecuencia del fraude en el seguro es que los asegurados honestos pagan más en virtud de la alta siniestralidad o dejan de contratar el seguro por los altos valores de las primas, perjudicándose así a las personas, la sociedad y la economía.
Además de los perjuicios en cuanto a la operatividad del seguro, el fraude es antónimo de la buena fe imprescindible para la formación de esa especie de contrato. La mala fe torna el contrato ineficaz, dando razón para su anulación.
La relevancia de los pequeños fraudes es muy importante. Cerca del 25% de todos los siniestros ocurridos en Brasil son fruto de fraudes. Los más comunes son los pequeños, como:
• Prestar informaciones incorrectas para la formación del “perfil”.
• Omitir enfermedades preexistentes.
• Omitir hobbies y/o deportes en la contratación del seguro de vida.
• Solicitar asistencia 24 horas para un vehículo que no es el asegurado.
• Inversión de culpabilidad para cubrir siniestros de terceros.
• Préstamo de la cartera del seguro de salud.

Aspectos del Proceso del Fraude en el Seguro
En cuanto a los aspectos del proceso del fraude en el seguro, las dificultades en la producción de la prueba del fraude tornan esenciales los indicios, las presunciones y las evidencias.
El indicio consiste en un particular elemento lógico que representa un fundamento de prueba en relación indirecta con el asunto, o sea, con el “thema probandum”. Es el hecho conocido, a partir del cual se induce el hecho desconocido, o sea, un hecho conocido es ligado a un principio general, fundado en la determinación de carácter común como ley general.
Las presunciones son el resultado de una argumentación por la cual el legislador en general o el juez, en el caso concreto, deducen un hecho a partir de otro, siendo éste reconocido como cierto por los medios legítimos.
En la terminología jurídica, evidencia significa algo que está demostrado, que está probado, o que es convincente, por lo que se entiende digno de crédito o merecedor de fe. La prueba indiciaria, por presunción, evidencia o indicio es admisible como medio de demostración de los actos jurídicos perpetrados, con fundamento en los arts. 332 y 335 del Código de Proceso Civil Brasileño y en el nuevo Código Civil, en su art. 212, IV. En el ámbito del seguro, solamente a través de indicios se puede probar lo realmente ocurrido, pues muchas veces las maquinaciones son realizadas con sofisticación muy aguda (aprovechándose el efecto de dilución que entraña el paso del tiempo).
La importancia de los indicios y presunciones en la solución de lides que involucran fraude contra la institución del seguro se da porque la ausencia de valor de la prueba indiciaria llevaría a la conclusión lógica de que la única prueba absoluta de la existencia de fraude sería la confesión del defraudador, lo que es rarísimo.
El encargo de probar en el Proceso Civil no se confunde con la obligación, pues ésta es la prestación impuesta a las partes en ocasión del proceso, y aquél se refiere a los comportamientos fijados en normas que las partes deben observar para que sea alcanzado el fin pretendido.
Ante indicios de fraude la aseguradora debe:
• Negar el pago.
• Exigir del asegurado la prueba de la ocurrencia del siniestro y esclarecimientos y pruebas de las circunstancias.
• Adoptar otras medidas positivas en la defensa de sus intereses.

Categorías de Fraude
Tenemos distintas categorías de fraude, entre ellas:


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