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La Responsabilidad Civil Médica y la Cláusula Claims Made



Fernando G. Mariona, abogado y director del Departamento Legal y Técnico de The Professional’s Company S.A. (TPC), apunta las bases para una reglamentación de la contratación de pólizas de seguro Responsabilidad Civil Médica con cláusula claims made.


1. Introducción

La cobertura de reclamo o claims made fue introducida en el mercado de seguros norteamericano a mediados del siglo pasado, extrayéndola del seguro de Transporte Marítimo, para limitar los reclamos por la manifestación de los daños a las mercaderías. Aún recuerdo el minucioso relato de Arturo Mathé sobre el famoso caso de los “higos de Esmirna” en el viejo ámbito de la AACS.
La cobertura base claims made no es un concepto nuevo. Ha existido desde los años 50 del siglo pasado pero su uso fue escaso en general en el mundo del seguro y sobre todo en el rubro de la Responsabilidad Profesional Médica hasta la década del 70.
La entrada de la póliza con cobertura base claims made, para proveer a la cobertura contra la Responsabilidad Profesional Médica, marcó claramente un punto de inflexión en el mercado de seguros norteamericano y mundial, en esa tan volátil línea de negocios. Fue la época en que St. Paul Fire & Marine, mutó completamente su cartera de seguros de RC Médica de losses occurrence basis a la de claims made basis.
La mayoría de las aseguradoras respondieron a la “inavailiability malpractice crisis” o retirándose del mercado o bien aumentando considerablemente el costo de sus premios. St. Paul sin embargo decidió tomar un camino innovador, limitando su cobertura a aquellos hechos que le fueran reclamados al asegurado durante la vigencia de la póliza, y eliminando la proyección del IBNR , que le producía enormes perjuicios en el elevado costo de los premios y en los montos de sus reservas.
Una obvia ventaja para el asegurador, quien al finalizar el año de vigencia de la póliza, puede asumir que el asegurado le ha reportado la totalidad de los reclamos que ha recibido por ese año, y de esta forma el asegurador puede completar totalmente su bordereaux de siniestros de ese año, y por lo tanto no necesita efectuar una previsión para su IBNR. Esto no significa decir que el asegurador ha hecho desaparecer los reclamos futuros como por arte de magia, sino que los que llegarán después no serán reclamos futuros de ese contrato, sino que corresponderán al próximo año de contrato. Asimismo, posee ventajas para el asegurado. Primeramente, la suma asegurada de cada póliza podrá ser incrementada por éste en su renovación, en virtud de la propia inflación que generarán las sentencias, así como de la acumulación de prácticas médicas, y en segundo lugar porque de esta manera el asegurador tendrá mucho más en claro la historia siniestral de cada asegurado, y podría de esta forma establecer un sistema de bonificación sobre los costos del seguro, por baja siniestralidad.
La premisa básica que justificó la introducción de la base claims made fue la de hacer posible el acceso al premio de una cobertura de Responsabilidad Profesional Médica para el asegurado, y que dicho premio fuera menos incierto en cada renovación. Cuando los aseguradores asumieron la cobertura del riesgo de esta manera, les fue posible otorgar un precio más ajustado y predecible, para dar protección al patrimonio de los asegurados por los reclamos que llegaran en el año de contrato o bien para los incidentes que fueran denunciados en el próximo año, en vez de tener que hacer una previsión trasladada al precio, para varios años después.
La provisión del IBNR que se debía reservar para las pólizas de base ocurrencia, era generalmente hallada inadecuada, por lo que el precio de la póliza debía ser removido constantemente desde las experiencias que iban emergiendo, lo cual lo hacía cada vez más extenso y flotante. Las experiencias futuras bajo esas circunstancias fueron coloreadas de una gran incertidumbre, y las tarifas adecuadas para dar suscripción a los riesgos en el futuro, comenzaron a ser vistas como desproporcionadas, mientras que la cobertura claims made comenzó a ser visualizada como una fácil solución. El incremento real de la tasa requerida pudo ser contenido -en el corto plazo- para suscribir una cobertura que solamente dependiera de los reclamos denunciados en el próximo año.
En las coberturas de Responsabilidad Civil como PI, D&O y Responsabilidad Médica, el reclamo puede emerger varios años después del hecho generador. Además, también en Argentina, esos reclamos requerirán un prolongado trámite judicial que indexa las sentencias, sus gastos, costas, honorarios e intereses, responsabilidad que debe ser asumida por el asegurador a tenor de lo preceptuado por el art. 110 de la Ley Nº 17.418.
El hecho de que la mayoría de las aseguradoras que bajo la forma de mutuales gerenciadas por médicos de cada estado norteamericano adoptaran idéntica medida, hablaba muy bien de los beneficios que actuarialmente produjo la instalación de la cláusula claims made basis, respecto del precio y las reservas.
Ello no impide que en la actualidad y desde aquel entonces, la mayoría de las compañías aseguradoras y mutuals de médicos de cada estado de la Unión también suscriban el riesgo con base ocurrencia, para aquellos que quieran y puedan comprarla, pero verdaderamente a precios muy elevados.
Durante el verano norteamericano de 1984, la industria del seguro de daños patrimoniales “Property and Casualty insurance” en el país del norte, enfrentó una crisis financiera. Hacia fines de ese año, esta industria batió récords en pérdidas. En realidad, hubo grandes pérdidas de suscripción causadas por pólizas que daban cobertura a los daños producidos por el asbesto, cotizadas con tarifas demasiado bajas, malas inversiones de primas, y un número de juicios superior al esperado, generados por el especial sistema legal norteamericano, que resultaron con una pérdida neta de U$S 2.090 millones en 1984 . La renta de las inversiones ya no compensaba las enormes pérdidas de suscripción sufridas por la industria.
El incremento de las primas no fue la única medida correctiva tomada por la industria aseguradora norteamericana en 1985. Nuevamente la introducción de la cobertura base claims made como el modelo de cobertura de preferencia y disponible para la Responsabilidad Profesional ( PI, Professional Indemnity Directors & Officers, Errors & Omissions), se convirtió en algo común. El mercado londinense y los aseguradores de cobertura de Responsabilidad Profesional Médica más notables del mercado interno norteamericano se inclinaron por la cobertura claims made a la vez que abandonaron las coberturas de ocurrencia.

2. Significados

Valga como aclaración para quienes ingresan hoy por vez primera en esta ya prolongada y enriquecedora discusión doctrinaria que provocan las coberturas de reclamo y de ocurrencia en materia de Responsabilidad Profesional, más a los pensadores que a los consumidores, el significado de cada una de ellas.
La base ocurrencia, responde por aquellos acontecimientos que ocurrieron durante la vigencia de la póliza, sin perjuicio de la fecha de manifestación del reclamo. Una póliza base ocurrencia suscripta para una vigencia en particular, reconocerá todo reclamo originado en un acontecimiento ocurrido durante dicha vigencia, independientemente de la fecha de iniciación del reclamo. Por ejemplo, una póliza base ocurrencia suscripta con vigencia en 1999, amparará aquellos siniestros denunciados luego del vencimiento de dicha póliza, siempre que el acontecimiento que dio origen al reclamo haya ocurrido durante 1999. Esto crea lo que se conoce como “exposición de cola” o tail exposure para aquellos siniestros que sean denunciados en el futuro por acontecimientos ya ocurridos.
La cobertura claims made responde sólo por los reclamos efectuados (claims are made) durante la vigencia de la póliza. No reconoce la fecha de ocurrencia per se. La fecha de inicio de vigencia de la primera póliza a la que se la conoce como fecha retroactiva (retroactive date) define el momento a partir del cual debe ocurrir un acontecimiento para que el reclamo (claim) originario esté amparado por esa póliza.
Por ejemplo, una póliza adquirida para el año 1999 reconocerá sólo reclamos presentados durante el año 1999, por acontecimientos realizados durante el mismo año. Si el acontecimiento tuvo lugar en 1998, pero el reclamo es iniciado en 2000, el siniestro no estará amparado por la póliza claims made contratada en 1999, salvo que hubiera sido renovada con el mismo asegurador, y que se hubiese comprado cobertura retroactiva con la primera póliza.
La fecha retroactiva define el período de cobertura por prácticas previas (prior acts). En la práctica, la fecha retroactiva es la fecha en la que se ingresa a una cobertura claims made. Determinará también qué actos ocurridos con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia de la póliza claims made pueden generar reclamos que queden amparados, si son denunciados en virtud de la póliza en vigencia ( nose coverage o cobertura de la nariz), o bien la fecha de inicio de la retroactividad será la del inicio de vigencia de la primera póliza.

3. Problemas

Durante estos últimos cincuenta años, la cobertura claims made tuvo varios problemas de supervivencia.
Fue atacada desde su nacimiento por la doctrina y jurisprudencia norteamericana, australiana, francesa, española, alemana, belga, argentina, brasileña, invocando razones atendibles, justas, legítimas, pero poco prácticas; duraron poco.
En la mayoría de los países mencionados, el inexorable paso del tiempo y las realidades económicas y financieras del mercado, hicieron que sus legislaciones se fueran modificando, y vía reformas legislativas, la tan criticada cláusula ha sido aceptada, tornando mas real y posible el negocio de la cobertura de la Responsabilidad Profesional Médica, ya sea para aseguradores con o sin contratos de reaseguro para este riesgo. En algunos casos dichas reformas legislativas fueron impulsadas por los propios médicos, más no atacando la cobertura sino más bien logrando que los reclamos se adecuaran a la cobertura, que no es lo mismo.
Y ahí está, de pie, caminando, “lo más campante” cubriendo médicos y clínicas, pagando siniestros a diestra y siniestra. Sólo requiere que se cumpla con ciertas obligaciones, como cualquier contrato posee. ¿O acaso pretendemos que nos abran la puerta del avión, cuando ya se desprendió de la manga, por haber alegado nosotros que las cláusulas del contrato de transporte aéreo no son claras, o, como hoy en día ocurre cada vez más, nos entrega una máquina un ticket electrónico para abaratar los costos de explotación, y ni siquiera podemos leer las cláusulas? ¿Acaso el médico consumidor de una póliza podrá ser tan subestimado?
Las superintendencias y las legislaciones de algunos países tales como Francia, Bélgica, República Checa, Dinamarca, Finlandia, Alemania, Grecia, Hungría, Italia, Luxemburgo, Portugal, Eslovaquia, España, Suiza, Turquía, Inglaterra, Brasil, Uruguay, Bolivia, Chile, Colombia, Venezuela, Estados Unidos de Norteamérica, Canadá e Israel, han autorizado la utilización de la cláusula claims made, tanto para la cobertura de Responsabilidad Civil por productos, como para Responsabilidad Profesional y mala praxis médica.

4. Argentina

En nuestro país la cuestión aún se encuentra sin resolver. En primer lugar, porque los proyectos de reforma de la Ley Nº 17.418 que permitirían la existencia pacífica de esta cobertura, duermen el mejor de los sueños, dentro de algún cajón de escritorio de alguno de nuestros proactivos legisladores, mucho más propensos a negociar su permanencia en el cargo que en dictar leyes modernas, mas allá del cambio de nombre de las calles de la ciudad de Buenos Aires.
Por otra parte, los fallos jurisprudenciales han analizado un único texto existente en el mercado, hasta fines del siglo pasado, que en algún caso logró su aprobación a través de resoluciones particulares de la SSN, las que también fueron atacadas, con el argumento de que una Resolución de un organismo inferior, no podía modificar una ley de Orden Público, como serían la Ley Nº 17.418 y su art. 109, que define el siniestro en el seguro de la Responsabilidad Civil, existiendo no obstante serios argumentos en cuanto a que dicha definición, permitiría otorgarle al mismo una doble acepción.
No obstante, una importante corriente doctrinaria justifica la existencia de la cláusula claims made, en la medida que el asegurado tenga la posibilidad de elegir libremente, es decir que tenga alternativas de contratación, y que esté convenientemente informado y advertido de las consecuencias de cada contratación.
Frente a esta situación, se encuentran los aseguradores, los asegurados presentes y futuros y los productores asesores de seguros, intentando proteger el patrimonio de los asegurados e indemnizando a las víctimas, dentro de un marco de seguridad jurídica.

5. Propuesta

En consecuencia, efectuado este corto análisis es que realizamos la propuesta siguiente:
A. En los últimos años se puede afirmar que en Argentina, y más allá de las discusiones doctrinarias, la utilización de la cláusula claims made se intensificó especialmente en nuevos productos de RC para los segmentos de riesgos profesionales, médicos y todos los miembros del equipo de salud, escribanos, abogados, contadores, arquitectos e ingenieros. Sus textos han dependido o de la creatividad de sus impulsores, o del texto antecedente del cual fueron tomados o traducidos y, lo que es aun peor, no en todos los casos dichos textos fueron aprobados por la SSN y sin embargo se encuentran operativos en el mercado. En algunos casos se corresponden con la denominada claims made pura, y otros con variantes que los tornan, de acuerdo con la propia filosofía de la SSN, menos limitativos en cuanto al PED . Valga como ejemplo aquel que se define como una cobertura base claims made con diez años de descubrimiento, pero el otorgamiento de la extensión del período es de exclusiva potestad del asegurador.
B. Pensamos consecuentemente que ante la inercia de los legisladores en materia de reformas y la inseguridad jurídica que se les crea en apariencia a los consumidores y a los operadores del mercado, la SSN debería asumir estos requerimientos y dictar una Resolución de carácter general para la base de cobertura de claims made, que contuviera estándares mínimos de contenido que dieran certeza, validez, transparencia, a un sistema de cobertura racionalmente aceptable -al menos por ahora-, tal como ocurrió en los países que inicialmente fueron contrarios a su existencia. No obstante, tenemos muy presente que el Organismo de Control dictó oportunamente Resoluciones Particulares para la aprobación de distintos textos de Condiciones Especiales de póliza con cobertura claims made de distinto cuño.
Y ello, no sólo por la cobertura de los profesionales y las víctimas de los daños producidos por éstos, sino también por otros daños, como los originados en la RC por Productos o por los Daños Ambientales.
C. La Reglamentación que se propone debería estar orientada a las Condiciones Generales para una póliza estándar de base de cobertura claims made, con período extendido para denuncias y por otra parte a una cobertura claims made ampliada, que admita además de los mecanismos básicos, la cobertura de la notificación de incidentes ocurridos y que puedan generar en el futuro un reclamo efectivo por parte de un tercero perjudicado, sin necesidad de un pago de extraprima.
En relación con el primer aspecto, se trataría de ampliar al máximo posible el plazo automático de cobertura para la presentación de reclamos después del vencimiento de la póliza y su no renovación. De esta forma, los plazos menores estarían sujetos a la decisión judicial. Entendemos que habida cuenta de los plazos sobre los que se plantean las reformas legales de los arts. 4.023 y 4.037 del Código Civil, no debería ser inferior a cuatro años. Este plazo debería ser de otorgamiento obligatorio por el asegurador, como una cobertura básica prepagada, pudiendo en todo caso el asegurado tener la opción de elegir el plazo suplementario, mas allá del básico, que más le convenga, con sus costos previamente definidos; p.ej.: hasta diez años. Por otra parte debe considerarse que, de plasmarse la reforma legislativa que reduzca el plazo de prescripción de la acción de la víctima para el incumplimiento contractual a tres o cuatro años, el hecho de que dicho plazo deba contarse a partir del descubrimiento del daño en nada alterará la situación de la cobertura claims made.
En cuanto a la claims made ampliada, brinda mayor protección al asegurado, pues la notificación del incidente al asegurador, dentro del mismo plazo que para un reclamo cierto, tiene el poder de accionar el trigger de la póliza. Esto sólo habilitará el día de mañana el pago de la indemnización, aunque la póliza no sea renovada, y sin la necesidad de que el plazo de vigencia de la póliza sea extendido. En el caso de que lo fuera, aunque dicho plazo hubiere vencido, el único límite para su acogimiento será el de la prescripción de la acción de la víctima, hoy establecido arbitrariamente a partir de la interpretación que la doctrina ha efectuado del art. 109 de la Ley Nº 17.418.
Esto podría hacer que se opine que se trata de un híbrido de ocurrencia, pero si se repara en que el momento de la notificación del incidente puede no ser obligatoriamente el de la fecha de la efectiva ocurrencia, y de la suma asegurada que atenderá el siniestro, ya lo hace diferir completamente de la base de cobertura ocurrencia.
En resumidas cuentas, la claims made ampliada se trata de una base de cobertura con dos formas de trigger, una para el tradicional reclamo del tercero al asegurado y la otra con la notificación del incidente por el asegurado al asegurador. En este tipo de cobertura la póliza que pagará el siniestro será, en el primer caso, la última póliza vigente y, en el segundo, aquella sobre la cual recayó la denuncia del incidente.
D. Otra de las cuestiones que deberían ser reglamentadas por la SSN tiene que ver con el límite de suma asegurada residual, en caso de consumo por siniestros y el período extendido de denuncias contratado, ya sea el compulsivo para el asegurador o el opcional para el asegurado. La póliza podría tener dos límites o uno solo. En el primer caso uno residual para siniestros ya reclamados y otro para siniestros no conocidos y que sean presentados durante el período extendido (PED). Cualquiera que sea el criterio, deberá ser determinado y expresado en el frente de póliza.
E. Otra reglamentación debería referirse a insertar de forma inequívoca la fecha retroactiva.
F. Un asunto muy importante que debería ser reglamentado por la SSN es el relativo a la información a ésta por las aseguradoras, de la experiencia respecto del tiempo transcurrido entre la emisión de cada póliza, la denuncia del incidente o del efectivo reclamo. Esa será la forma de poder controlar y ajustar las tarifas para poder establecer el adecuado premio de una póliza de ocurrencia del primer año y una de claims made, y los sucesivos ajustes del premio de esta última. Desde siempre nos hemos manejado en Argentina con tarifas basadas en la experiencia norteamericana, de una sola aseguradora, siendo sin embargo la realidad de nuestro país bien diferente. En las épocas de la cobertura de ocurrencia casi como única opción, el reclamo llegaba a los 22 meses del hecho generador del daño, y hoy con la mayoría de cobertura claims made, el período es de 5 meses.
G.- Reviste especial importancia, y debería ser de singular preocupación de la SSN la fijación de límites para los aumentos de suma asegurada en esta base de cobertura, sobre todo en países en los que la moneda no es tan fuerte, como el nuestro, o bien puede sufrir cambios bruscos, o donde otras veces los criterios jurisprudenciales para la determinación de montos indemnizatorios no son uniformes. La exposición de las aseguradoras de claims made a riesgo de fraude en estos casos es muy elevada.
H. Otro tema a resolver y para el cual, en esta base de cobertura, la Ley Nº 17.418 resulta insuficiente, tiene que ver con la reposición de suma asegurada. Si bien en RC no se recomienda la aplicación de reposición o reintegro y en contrapartida existe el límite agregado anual, es muy común en nuestras aseguradoras la aplicación de la reposición automática, la primera sin costo, y las subsiguientes con costo. Ahora bien, en un sistema que indemniza siniestros después del agotamiento de su plazo de vigencia, y tal vez muchos años después, ¿cómo funciona? A ello debe sumarse la cuestión de la no renovación de la póliza en la misma aseguradora. Algunas situaciones deberían ser analizadas y reglamentadas, en beneficio de las partes del contrato de seguro y hasta del mismo reclamante: cuándo será reintegrada la suma asegurada de la póliza claims made: ¿En el momento de la notificación/reclamo o en el momento del efectivo pago? Y, ¿qué sucede tratándose de siniestros en serie? ¿Se debe admitir la reposición de suma o la reintegración del límite agregado anual después del vencimiento de la póliza, por emisión de un endoso y cobranza de prima adicional? ¿Cómo quedan los siniestros ocurridos y denunciados en el PED? ¿Deberá prohibirse la reposición de suma y obligarse la institución del límite agregado anual, para fijar el límite máximo de indemnización, y si no se coloca, la pena será que se garanticen todos los siniestros?
I. También podríamos mencionar como materia a resolver por una Resolución General de la SSN la relacionada con la información que se brinda al asegurable, previo a la contratación, la que debe estar perfectamente explicitada en el Formulario de Propuesta, el que tendría que funcionar como un consentimiento informado. Dicho documento, dentro de la práctica médica, fue entendido como “una declaración de voluntad efectuada por un paciente, quien, luego de recibir información suficiente referida al procedimiento o intervención quirúrgica que se le propone como médicamente aconsejable, decide prestar su conformidad, o no, y someterse o no, a tal procedimiento o intervención.
Creemos que, como sostiene Sandra Wierzba así como dicho instrumento resulta perfectamente aplicable a las relaciones entre abogados y clientes, otro tanto ocurre con las relaciones entre productores-asesores de seguros y asegurables.
Por un lado, el PAS debe asesorar el asegurable en la toma de decisión respecto de qué es lo más conveniente para contratar de acuerdo con su especialidad, antigüedad y forma de ejercicio, y por otro revelar por escrito la información necesaria para que el asegurable elija las alternativas de contratación en libertad y luego de haberlas comprendido.
La SSN también debe ser, como organismo de control, quien apruebe los textos, no sólo de las pólizas sino además de los formularios de propuesta, en los que deberán ofrecerse y explicarse las alternativas de contratación.
J. Otros temas de relevante importancia tienen que ser nuevamente regulados por la SSN, y son los relacionados con el Reglamento General de la Actividad Aseguradora y el tratamiento correspondiente a los siniestros, ya sea en lo que los define como tal, como en lo relacionado con la información que produce a partir de incidentes y reclamos propiamente dichos, reclamos de monto indeterminado, forma de valuación de los montos indeterminados en responsabilidad médica, trámites judiciales que deben o no ser registrados, tales como los aseguramientos de prueba, rechazos de siniestros por inexistencia de cobertura en los que no exista citación en garantía ya sea en demanda o mediación, no constitución de pasivos por siniestros frente a determinadas situaciones propias de RC Médica y muy diferente a Automotores, forma de determinación del valor de los reclamos indeterminados, y método para la valuación de las Mediaciones en RC Médica .
K. En cuanto a la determinación de siniestros ocurridos y no reportados (IBNR), al no ser una consecuencia de la cobertura claims made por lo ya explicado, la Resolución debería excluir de dicha determinación a las aseguradoras que desarrollen cobertura con cláusula claims made. Sin embargo, podría considerarse para aquellas pólizas con un PED desplegado, por no haber sido renovada, algún cálculo, en función de la propia experiencia de cada aseguradora.
L. Una cuestión a dilucidar por una futura resolución de la SSN también debería contemplar que en el riesgo de Responsabilidad Profesional Médica, comúnmente denominado mala praxis, el asegurador posee el deber de atender a la defensa en juicio del asegurado, y será de éste la responsabilidad en la conducción del mismo, para lo cual el asegurado puede citar en garantía al proceso al asegurador, como es sabido, hasta el auto de apertura a prueba. Ocurre que estas características son propias del seguro de Responsabilidad Civil. En el caso del seguro de Mala Praxis, y más allá de la hoy mediación obligatoria, y con el fin de evitar la extensión de la pérdida, el asegurador puede pactar con su asegurado, y de hecho ello ocurre, que durante el proceso de mediación no sea citado por éste, ya sea desde la apertura hasta el cierre sin acuerdo de la mediación, o bien que recién sea citado en caso de que se llegue a un cierre con acuerdo. Ello imposibilita a los aseguradores que no poseen dicha política o estrategia, poder probar con documentación sencilla -copia del acta de mediación- la existencia de otras aseguradoras co-citadas, con lo cual se ven privadas injustamente de prorratear el reclamo, lo cual afecta sus reservas. Es por ello que la SSN debería permitir el prorrateo, con la mera declaración jurada por parte de sus letrados, de la prueba de la existencia de otras aseguradoras presentes en el proceso.
M. En el mismo sentido, muchas veces los profesionales concurren a esas audiencias o bien contestan sus demandas, acompañados por letrados patrocinantes -con su presencia o con su firma- correspondientes a los sistemas de defensa profesional -Fondos de Ayuda Solidaria o Fondos de Asistencia Profesional - que no son un seguro, sí un subsidio, pero que al no ser un asegurador y no poder ser citados en garantía ni por el afiliado ni por la víctima, también impiden este prorrateo, perjudicando entonces a las aseguradoras, desde una actividad ilegal y una competencia desleal. Entendemos que finalmente la SSN deberá resolver sobre esta cuestión, para lograr una verdadera transparencia en el mercado y que éste pueda ser verdaderamente mensurable.
N.- Y por último - jocandi- la SSN debería reglamentar el tamaño de la letra de las pólizas de RC Médica. Sería una forma de evitar que frente a nuestra crítica sobre la letra de los médicos, éstos pudieran contraponer lo de la “letra chica” de nuestros contratos y el ambiguo idioma del seguro.

6. Conclusión

Como se observa, existen muchas cuestiones vinculadas con la instalación en el mercado de seguros de la base de cobertura claims made que deben ser resueltas por la SSN, las que traerían una enorme tranquilidad a los aseguradores, reaseguradores y productores asesores de seguros, que van mas allá de la discusión doctrinaria que todo lo simplifica en la declaración de inconstitucionalidad o en la de ser o no una cláusula abusiva.
Mientras tanto, en el mercado de asegurados individuales e institucionales en RC Médica, existen miles de asegurados y miles de pólizas vigentes, en una auténtica anarquía de textos. ¿No habrá llegado el momento de ordenarlos?
Proponemos en consecuencia que se recomiende a la SSN alentar la reunión de las aseguradoras del mercado argentino que operan en el negocio de RC Médica, para discutir las dificultades que cada una de ellas advierte, para ulteriormente proponer un texto común de Reglamentación sobre la forma de contratación de pólizas con base de cobertura base reclamos o claims made y la forma de establecer la reserva de siniestros, entre otros temas de no menor importancia.
1- Myron F. Steves; “Medical Professional Liability” en Responsabilidad Profesional: Impacto en los años 80. The Society of Chartered Property and Casualty Underwriters, ed. (Malvern, Pa: The Society of Chartered Property and Casualty Underwriters, 1983,pág.97).
2- Marker, J.O. y Mohl, J.J. “Rating claims made insurance policies”. Pricing property and casualty insurance products, Casualty Actuarial Society Discussion Paper program, 1980, pp.265-304. Incluye discusión del trabajo de McManus, M.F. pp.305-322.
3- IBNR, “claims incurred but not reported”, expresión anglosajona que se refiere a “siniestros incurridos pero aun no reportados”.
4- “Liability coverage - whither claims made”. Institute of Actuaries of Australia. 2003
5- Marker & Mohl, op.cit.
6- Instituto de Información sobre Seguros, Datos de Seguros: 1985-1986. Property/Casualty Fact Book (Nueva York, Insurance Information Institute, 1985), pág 6.
7- Idem.
8- Idem.
9- Idem.
10- Slogan publicitario de Johnnie Walker en el aviso de la estación Retiro del FCGBM.
11- SCOR, Technical Newsletters. “Reform of Liability Insurance in France”.
12- CNCiv. Sala C, “Barral de Keller, c/ Guevara, J.A. y otros s/ daños y perjuicios” 2/5/06 citado por Roberto Vázquez Ferreyra en “El seguro de Responsabilidad Civil y las cláusulas claims made”
Primera Instancia civil Nº 75, Rodríguez M.A. c/ OSPersonal de Sanidad, Expte. 126.804.
13- Lorenzetti, Ricardo Luis, “Contrato de seguro: la cláusula claims made” en La Ley, 1998-C doctrina.
14- Los textos de claims made corresponden a las Aseguradoras Prudencia, Swiss Medical Group, Noble, TPC, El Progreso+Astro, La Holando Sudamericana, Bernardino Rivadavia y Paraná.
15- Período Extendido de Denuncias.
16- Resolución Nº 23.160 del 24/3/1994; Resolución Nº 29.014 del 15/11/2002.
17- N. del Autor: vale comentar que, en definitiva, el tan respetado art. 109 de la Ley Nº 17.418 debería ser también considerado hoy abusivo, pues su texto contradice el enunciado de los arts. 4.023 y 4.037 del Código Civil, ya que dicho plazo prescriptivo comenzará a correr a partir del descubrimiento del daño por la víctima. Y si esto ocurre diez años después del hecho generador del daño -acto médico dañoso- el asegurado se queda sin cobertura, para mantener la indemnidad de su patrimonio, claro está hasta la suma máxima asegurada.
“Trigger”, gatillo, lo que dispara el siniestro y pone en acción la cobertura de la póliza que debería indemnizar el siniestro.
18- Lo resaltado es mío.
19- Wierzba, Sandra, 20- “Responsabilidad civil del abogado”, Hammurabi, 2006, pág 43
21- Mariona, Fernando G. “Diferencias entre los Fondos de Ayuda Solidaria y las Pólizas de Seguro”. Ver en www.theprofessionals.com.ar

 
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